Валентин Паращук, акушер-гинеколог-репродуктолог. Фото из архива героя
«Возраст мужчины не имеет такого значения, как возраст женщины»
— В какой момент паре нужно задуматься над тем, чтобы сходить на консультацию к репродуктологу?
— Если пара год занимается незащищенным сексом, а беременность так и не наступает, это уже повод проконсультироваться со специалистами. Но это касается пар, у которых женщина моложе 35 лет. Если она старше, то рекомендуют обращаться к репродуктологу после шести месяцев безуспешных попыток.
— Имеет ли значение возраст мужчины? Например, если женщине 30 лет, а ее партнеру 50.
— Возраст мужчины не имеет такого значения, как возраст женщины. Ведь если мужчина здоров, то он и в 50 лет может стать отцом. А вот женщине после 43 лет скорее всего придется пользоваться яйцеклетками донора. До 35 лет мы еще можем бороться за проходимость маточных труб, делать пластику, пробовать инсеминацию или контролируемое зачатие. После 35 во многих случаях нужно именно ЭКО.
— А до какого возраста возможно его сделать?
— Чисто теоретически мы можем сделать женщину беременной и после 50 лет — даже если у нее уже остановился цикл. Но я призываю все-таки пользоваться здравым смыслом: важно, чтобы люди имели время, силы и здоровье не только родить ребенка, но и вырастить его. (Согласно белорусскому законодательству, ЭКО нельзя делать женщине после 50 лет. А в законодательстве Польши, где сейчас работает врач, этот момент не прописан. — НН).
Фото: Getty Images
— Насколько безопасно ЭКО для женского здоровья? Есть ли противопоказания, при которых вы не рекомендуете его делать?
— Конкретно к ЭКО вряд ли. Но если женщина имеет какую-то тяжелую патологию (например, порок сердца), то нужно понимать все риски беременности. Ведь само ЭКО дает не очень большую нагрузку на организм по сравнению с той нагрузкой, которая будет в течение 40 недель беременности. Чаще всего, если физически женщина может выносить ребенка, то к ЭКО противопоказаний не будет.
«Уровень образования не передается по наследству»
— Если мы говорим об ЭКО с использованием спермы донора, есть ли возможность у женщины выбрать его по каким-то параметрам?
— В Польше есть только анонимное донорство. Но согласно польскому законодательству женщина не может прийти договариваться об ЭКО одна. Даже если для процедуры планируется использовать сперму донора. (Согласно белорусскому законодательству, ЭКО могут сделать и одинокой женщине. — НН)
Необязательно, чтобы женщина была в официальном браке, но принципиально важно, чтобы вместе с ней был мужчина, который подтвердит: «Да, я согласен, чтобы меня записали отцом будущего ребенка». Позиция Польши в этом вопросе такова, что страна против того, чтобы рождались дети без пап.
И даже если во время беременности пара поссорится и прекратит общение, официальным отцом ребенка после его рождения мужчину запишут. Он будет нести ответственность за новорожденного.
— Говорите ли при выборе донора, какой у биологического отца рост, цвет волос и глаз, уровень образования?
— Уровень образования био-папы не передается по наследству и не является критерием выбора донора. Об остальном мы тоже ничего не говорим будущей маме. Да, мы сами посмотрим, чтобы группа крови донора подходила и попробуем при подборе учитывать фенотип. Но все это остается на совести клиники. Наша клиника к этому подходит очень деликатно и старается найти донора, который лучше всего подходит.
«У 30-летней женщины 70—80% эмбрионов с нормальным набором хромосом»
— Насколько сейчас это востребованная процедура?
— Ежегодно количество ЭКО стабильно растет, так как увеличивается число тех, кому ставят диагноз бесплодие. И причины у этого вполне логичные. Во-первых, люди стали иметь более активную сексуальную жизнь — и как результат чаще получать заболевания, передающиеся половым путем. Во-вторых, мы видим в развитых странах тенденцию отложить материнство на более поздний период. К нам часто приходят женщины возраста 35+, которые делали карьеру и наконец решили родить. А реальность может быть не очень приятной.
Фото: Thanasis Zovoilis / Getty Images
— Давайте представим девушку 25 лет, которая хочет понять, может ли она потратить энное количество лет на карьеру, или ей нужно заниматься вопросами материнства уже сейчас. Можно ли об этом узнать?
— Что мы реально можем сделать в этом возрасте, это проверить овариальный резерв яичников. Но надо понимать, что это исключительно количественный показатель. Это не о бесплодии, не о качестве яйцеклеток. Грубо говоря, можно понять, у нее менопауза наступит как у всех, или чуть раньше или позже.
Но даже если оказывается, что количество яйцеклеток довольно большое, это не гарантирует успеха. Например, в тридцать лет может случиться такое, что девушке понадобится операция по удалению кисты, во время которой будет потеряна значительная часть яичниковой ткани.
Женщины имеют определенное количество яйцеклеток от рождения. Вырабатывать новые организм не может. Получается так, что постепенно накапливаются поломки в аппарате деления яйцеклеток.
Обычно у 30-летней женщины получается 70-80% эмбрионов с нормальным набором хромосом. У 35-летней — уже примерно 50%. А у 40-летней уже 70—80% эмбрионов имеют хромосомные аномалии. После 43 лет обычно шансы на получение здоровых эмбрионов стремятся к нулю.
И это не зависит от того, как девушка выглядит внешне. Можно в 40 лет выглядеть на 25, вести здоровый образ жизни и вообще не иметь никаких проблем со здоровьем. Но яйцеклетки при этом будут непригодными для зачатия.
С возрастом ситуация всегда ухудшается. Почему? Можно обвинять в этом научно-технический прогресс и плохую экологию. Можно говорить о том, что природа так защищается от поздних беременностей — много веков продолжительность жизни была каких-то 40 лет. Так, за последнее столетие очень выросло качество и продолжительность жизни. Но на эволюционные изменения нужно гораздо больше времени.
Возвращаясь к вопросу качества яйцеклеток. Мы не можем его выяснить. Но когда к нам приходит пара 40+, мы можем получить эмбрионы, докультивировать до пятого дня и потом сделать биопсию перед заморозкой. Мы делаем генетическое тестирование (PGT-A) и получаем в результате информацию о том, какие из эмбрионов имеют нормальный набор хромосом.
Фото: d3sign / Getty Images
Повышает ли ЭКО риск рака и сколько попыток нужно для успешной беременности
— Многие женщины боятся ЭКО, потому что думают, что будет слишком большая гормональная нагрузка на организм. Так ли это?
— Насчет ЭКО есть несколько мифов, которые нужно развенчать.
Во-первых, многие волнуются, будто бы стимуляция провоцирует онкологию. Есть исследования, подтверждающие: даже у пациенток, имеющих генетическую предрасположенность к раку молочной железы, онкология не появляется чаще после ЭКО, чем у остальных женщин с такой же проблемой. Это значит, что стимуляция не является каким-то катализатором.
Во-вторых, многие женщины думают, что ЭКО сокращает овариальный резерв. Но это не правда. У девушек в норме ежемесячно теряется один доминантный фолликул и 5-10-12 антральных фолликулов. Женщина их потеряет в любом случае. Разница в том, что при стимуляции растет и доминантный фолликул, и те более мелкие: вырастет не один большой, а, например, десять.
И хорошая новость заключается в том, что никогда не произойдет так, что мы сейчас собрали 10 яйцеклеток, а потом у женщины на 10 месяцев раньше придет менопауза. Это так не работает.
А слабая сторона вопроса в том, что девушки, имеющие маленький овариальный резерв, все равно не смогут получить много яйцеклеток за раз — будет 3-5 в зависимости от овариального резерва. Мы не можем «взять авансом» яйцеклетки из следующих месяцев.
— Как вообще происходит подготовка к ЭКО?
— Сначала женщина сдает анализы. Потом, когда начинается менструация, на второй день цикла ей делают УЗИ. Со второго-третьего дня начинается гормональная стимуляция — длится она примерно 8—11 дней. Через день после ее завершения делается пункция и, если все хорошо, еще через пять дней происходит эмбриоперенос. Но, если есть какие-то вопросы, эмбрионы замораживаются и перенос откладывается на какое-то время.
— Насколько это все больно?
— Уколы для стимуляции женщина может делать самостоятельно (например, даже в туалете на работе) — ей не нужно для этого ехать в клинику. Используется самая тонкая инсулиновая игла.
Единственная действительно неприятная процедура, которая была бы болезненной, — это пункция. Но ее делают под наркозом. Сам процесс переноса эмбриона по ощущениям не отличается от обычного осмотра у гинеколога.
— Можно ли выбрать пол будущего ребенка?
— Это зависит от законодательства конкретной страны (в Беларуси выбор пола будущего ребенка не допускается, за исключением случаев, когда возможны наследственные заболевания, связанные с полом. В Польше, например, тоже нельзя выбрать пол. — НН).
— Как вы решаете, кого подсаживать — мальчика или девочку? Может, есть правило, что в этом месяце в клинике за месяц соотношение мальчиков и девочек должно быть 50 на 50?
— Нет, мы переносим поочередно по убыванию качества эмбрионов.
— А может женщина, например, сказать, что хочет получить сразу двойню или тройню?
— Если женщина приходит с таким запросом, то есть только одно: ее плохо проконсультировали. Для человека норма — это одноплодная беременность.
Если плодов несколько, то это намного опаснее и для матери, и для детей. На больших сроках беременности детям очень некомфортно находиться вместе в животе. Например, риск детского церебрального паралича при двойне увеличивается в четыре раза.
Риск преждевременных родов возрастает в пять раз, риск родовых травм также значительно увеличивается. Конечно, все мы умиляемся, когда видим красивые двойные тележки на улице. Но вы не видите, сколько детей в таких случаях имеют серьезные проблемы со здоровьем. Все же главная задача ЭКО — это не сама беременность, а рождение здорового ребенка.
Фото: DarioGaona / Getty Images
К тому же, логичнее переносить только один эмбрион, а не несколько. Потому что успех на 80% зависит от качества эмбриона и на 20% — от эндометрия. А эндометрий меняется от цикла к циклу. И если в этом цикле эмбрион не прижился, можно попробовать с новым эндометрием в следующем. И в случае неудачи в первый раз мы потеряем всего один эмбрион, а не несколько. Например, если у нас четыре эмбриона и мы их переносим по одному, то можем испытать четыре разных эндометрия.
— Сколько в среднем нужно попыток ЭКО, чтобы забеременеть, выносить и родить?
— По статистике, если женщина моложе 35 лет, то
вероятность беременности после первого ЭКО у нее 50-60%. За первую попытку получается забеременеть у половины обратившихся, за вторую — у половины от оставшихся. За две-три попытки забеременеет процентов 90 женщин.
«Обычно между попытками делают перерыв один-два месяца»
— Сколько можно делать проб ЭКО без вреда для здоровья?
— Официально нет ограничения. Кажется, в Израиле государство оплачивает для желающих десять попыток ЭКО — но это потому, что дальше уже нерентабельно тратить деньги на этот случай, а не потому, что это опасно для здоровья.
Обычно между попытками делают перерыв один-два месяца, чтобы яичники успокоились. В некоторых случаях попытки можно делать вообще каждый месяц, потому что мы никак не воздействуем на гормональный фон, а если воздействуем, то моделируем его.
— Иногда происходит так, что женщина после неудачной попытки ЭКО забеременеет естественным путем. Как так удается?
— Во-первых, сама процедура ЭКО является своего рода «перезагрузкой» для гормонального фона. Иногда этого бывает достаточно. Во-вторых, примерно у 20% пар с бесплодием неясного генеза получается зачать на этапе подготовки к ЭКО. И это тоже легко объяснить. Люди были слишком сфокусированы на самой идее зачатия, стрессовали на фоне того, что долго не удается. А тут они пришли в клинику, переложили ответственность на врачей и наконец смогли расслабиться и просто заниматься сексом для удовольствия.
У меня бывало, что пациенты спрашивали: «А можно мы в Турцию перед ЭКО съездим?». Я говорил: «Да, конечно». Они возвращались и оказывалось, что беременность уже есть.
— Отличается ли беременность после ЭКО от обычной? Некоторые считают, что в первом случае нужно девять месяцев лежать.
— Лежание никак не воздействует на беременность. Если был не естественный цикл, а стимуляция или моделируемый цикл, то женщине нужно до 14 недели вводить гормоны для поддержания беременности. После эту функцию возьмет на себя плацента.
Если был моделируемый цикл, то чуть выше риск возникновения позднего токсикоза. Подтверждено, что после ЭКО чуть большая масса тела у детей. Важно понимать, что это все равно крайне редкие случаи, просто они встречаются чаще, чем в популяции.
— Что принципиально изменилось в ЭКО за последние 5-10 лет?
— Стала повсеместно использоваться быстрая заморозка эмбрионов. Это коренным образом поменяло подходы к лечению.
Потому что после медленной заморозки эмбрионы отогревались процентах в 70-80 случаев, а после быстрой — «витрификации» — в 99. Теперь заморозка-разморозка не портит эмбрионы. Соответственно, можно избежать гиперстимуляции без вреда для эмбрионов. Если что-то идет не так, мы просто замораживаем эмбрионы.
Плюс быстрая заморозка позволила делать в спокойном темпе проверку эмбрионов на хромосомную патологию.
Почему раньше при ЭКО часто получались близнецы и тройня? Потому что врачи переживали за качество эмбрионов и старались сразу пересадить несколько. В 2000-х годах такое часто происходило.
Теперь мы можем переносить всего один эмбрион, уменьшая тем самым риски для здоровья ребенка и матери. И при этом ничем не жертвуем. После всего одной стимуляции можно сделать несколько попыток ЭКО — и это коренным образом изменило подходы к процедуре.
Все чаще происходит перенос эмбрионов в естественном цикле — беременность после такого вообще никак не будет отличаться от физиологической. Это очень кропотливая работа, но все возможно.
